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  पूर्ववर्ती  बीमारी(Pre Existing Disease ) मान लीजिए कि किसी व्यक्ति को टाइप 1 मधुमेह है। वह 5 लाख रुपये की क्षतिपूर्ति बीमा पॉलिसी खरीदता है। पूर्ववर्ती बीमारी   के लिए प्रतीक्षा अवधि 36 महीने है। (IRDAI अधिकतम 48 महीने की अनुमति देती  है)। परिदृश्य 1 हम मान कि व्यक्ति ने प्रस्ताव फार्म में बीमारी का खुलासा किया है और प्रस्ताव को बीमाकर्ता द्वारा स्वीकार कर लिया गया है। यह व्यक्ति ब्रेन स्ट्रोक से पीड़ित होता है और  पॉलिसी के तीसरे वर्ष में  2.5 लाख रुपये का दावा करता है। क्या उनका दावा  स्वीकृत किया जाएगा? स्थिति पर निर्भर करता है .. यदि अस्पताल में जांच के दौरान यह पाया जाता है कि स्ट्रोक मधुमेह के कारण हुआ है, तो दावा अस्वीकार कर दिया जाएगा। परिदृश्य 2 इस मामले में फिर से खुलासा किया गया है और प्रस्ताव स्वीकार कर लिया गया है। इस बार क्लेम पॉलिसी के चौथे साल में होती है।  36 महीने की प्रतीक्षा अवधि समाप्त होने पर दावे का भुगतान किया जाएगा। परिदृश्य 3 इस मामले में, हम मानते हैं कि मधुमेह मेलिटस का खुलासा प्रस्ताव प्रपत्र में नहीं किया गया है। इ...

  30 days survival period in a Critical Illness policy Dispute between                Yashwanth Alety vs HDFC ERGO Award/Complaint no        IO/(HYD)/A/GI/0372/2019-20 Cause of dispute                Survival period for critical illness Decision in favour of         Insured संक्षिप्त तथ्य  शिकायतकर्ता के पिता के लिए सर्व सुरक्षा पॉलिसी जारी की गयी थी। 29/08/2017 से आरम्भ होकर यह पॉलिसी  पांच साल के लिए थी। इसके अलावा उनको और एक पॉलिसी (क्रेडिट शील्ड )  निर्गम की गयी थी जिसकी बीमा राशि 550000 थी और अवधि तीन साल थी। Myocardial Infarction से उनकी मृत्यु हो गयी। नामांकित व्यक्ति द्वारा दावा  बीमाकर्ता ने अस्वीकार कर दिया।  बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि बीमा  सुरक्षा critical illness के लिए थी लेकिन उसमें 30 days का survival period का प्रावधान था। लेकिन बीमाकृत का देहांत एक ही दिन में हो गया। इसलिए क्लेम नहीं दी जा सकती है। क्रेडिट शील...

  लाइन ऑफ़ ट्रीटमेंट बदलने से क्या क्लेम स्वीकार होगी ? Dispute between          Manesh T P v/s Max Bupa Award/Complaint no  IO/BNG/A/HI/0275/2019-20 Cause of dispute          Rejection of post hospitalization claim (change in line of treatment) Amount of claim          Rs.8859 Relief sought                Rs.8859 Decision in favour of   Insurer Date of Award/Order 27/2/20 Location                     Bangalore संक्षिप्त तथ्य मुख्य उपचार एलोपैथिक अस्पताल में किया गया। अस्पताल में भर्ती होने के बाद आयुर्वेदिक उपचार किया गया। चूंकि उपचार की लाइन में बदलाव था, इसलिए पॉलिसी के तहत इसकी अनुमति नहीं थी। इसके अलावा, पीईडी (Asthma) का खुलासा नहीं किया गया था। लोकपाल का फैसला   पॉलिसी क्लॉज में कहा गया है कि अगर उपचार आयुर्वेदिक अस्पताल में किया कराया गया तो उस स्थिति में hospitalization से 30 days...

  अगर अस्पताल की टाइपिंग गलती हो तो क्या  क्लेम नकार दी जाएगी ? Dispute between                Mohammed Shoaib v/s Star Health Award/Complaint no        IO/(BNG)/A/HI/0245/2019-20 Cause of dispute                Additional documents needed Decision in favour of         Insured संक्षिप्त तथ्य    इस मामले में प्रतिपूर्ति दावा एंजियोग्राम रिपोर्ट में टाइप त्रुटि के कारण खारिज कर दिया गया था जिसमें कहा गया था कि बीमित व्यक्ति CKD से पीड़ित था। अस्पताल ने इस गलती को सुधारा। इलाज करने वाले डॉक्टर से हाथ से लिखित स्पष्टीकरण के साथ नई रिपोर्ट बीमाकर्ता को दी गई थी। रिपोर्ट में स्पष्ट रूप से कहा गया है कि बीमित व्यक्ति सीकेडी(CKD) का मामला नहीं था। हालांकि, बीमाकर्ता ने यह कहते हुए दावे से इनकार किया कि बीमाधारक ने सीकेडी और अन्य बीमारियों के पिछले उपचार रिकॉर्ड जमा नहीं किए हैं।  बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि बीमाधारक आवश्यकतानुसार अतिरिक्त जानकारी...

  पॉलिसी के प्रारंभिक 30 days में अगर बीमारी का निदान हो, तब क्लेम क्या स्वीकार होगी ? Dispute between                  Krishna Swaroop Shrivastava v/s Cholamandalam Insurance Award/Complaint no        IO/BHP/A/HI/0057/2019-20 Cause of dispute                Ailment in first 30 days of the policy Decision in favour of         Insurer        मामले का सारांश  पॉलिसी की  आरम्भ तिथि 13/12/2018 थी। दावा  15/04/2021 को प्रस्तुत हुआ था। Discharge summary और मेडिकल पर्चे  के अनुसार बीमारी तीन माह पूर्व से चल रही थी। बीमाकृत व्यक्ति ने 09/01/2019  तारीख की Electrocardiogram रिपोर्ट पेश की जिसमें हृदय संबंधी  कोई समस्या नहीं थी। लेकिन बीमाकर्ता ने इस आधार पर कि  बीमारी  का निदान पॉलिसी  के शुरुआती 30 दिनों में हुआ, दावे को अस्वीकार कर दिया।  बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि  उपचार पत्रक से साफ़...

  आनुपातिक कटौती (proportionate deduction ) मान लीजिए कि श्रीमान ए के पास 5 लाख रुपये की बीमा राशि वाली पॉलिसी है। पॉलिसी में कमरे के किराए पर प्रतिदिन बीमा राशि के 1% का प्रतिबंध है। मिस्टर ए पांच दिनों के लिए अस्पताल में भर्ती है और एक कमरे में रहता है जहाँ दैनिक शुल्क 7500 रुपये है। अस्पताल का कुल बिल रु 210000 जिनमें से 10000 रुपये दवाओं पर खर्च किए गए हैं। बीमाकर्ता द्वारा बीमित व्यक्ति को वास्तव में देय राशि क्या होगी? व्यय शीर्ष                 दावा राशि        कटौती योग्य राशि      देय राशि  दवाएं                          10000                                             1 0000 किराया                        37500          ...