पूर्ववर्ती  बीमारी(Pre Existing Disease )

मान लीजिए कि किसी व्यक्ति को टाइप 1 मधुमेह है। वह 5 लाख रुपये की क्षतिपूर्ति बीमा पॉलिसी खरीदता है। पूर्ववर्ती बीमारी   के लिए प्रतीक्षा अवधि 36 महीने है। (IRDAI अधिकतम 48 महीने की अनुमति देती  है)।

परिदृश्य 1

हम मान कि व्यक्ति ने प्रस्ताव फार्म में बीमारी का खुलासा किया है और प्रस्ताव को बीमाकर्ता द्वारा स्वीकार कर लिया गया है। यह व्यक्ति ब्रेन स्ट्रोक से पीड़ित होता है और  पॉलिसी के तीसरे वर्ष में  2.5 लाख रुपये का दावा करता है। क्या उनका दावा  स्वीकृत किया जाएगा? स्थिति पर निर्भर करता है .. यदि अस्पताल में जांच के दौरान यह पाया जाता है कि स्ट्रोक मधुमेह के कारण हुआ है, तो दावा अस्वीकार कर दिया जाएगा।

परिदृश्य 2

इस मामले में फिर से खुलासा किया गया है और प्रस्ताव स्वीकार कर लिया गया है। इस बार क्लेम पॉलिसी के चौथे साल में होती है।  36 महीने की प्रतीक्षा अवधि समाप्त होने पर दावे का भुगतान किया जाएगा।

परिदृश्य 3

इस मामले में, हम मानते हैं कि मधुमेह मेलिटस का खुलासा प्रस्ताव प्रपत्र में नहीं किया गया है। इस बार क्लेम पॉलिसी के नौवें महीने में दाखिल की गयी है।  इस स्थिति में, दावा खारिज कर दिया जाएगा क्योंकि पॉलिसी की शुरुआत में पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा नहीं किया गया है। इतना ही नहीं, पॉलिसी को समाप्त किया जा सकता है और सभी भुगतान किए गए प्रीमियम जब्त कर लिए जा सकते हैं। एक बार कोई पॉलिसी गैर-प्रकटीकरण के कारण रद्द कर दी जाती है, तो दूसरी पॉलिसी खरीदना बहुत मुश्किल हो जाता है। 

परिदृश्य 4

पॉलिसी खरीदते समय मधुमेह मेलिटस का प्रकटीकरण नहीं किया जाता है। इस बार क्लेम 36 महीने के वेटिंग पीरियड के बाद किया गया है। हालांकि प्रतीक्षा अवधि समाप्त हो गई है, दावे का भुगतान नहीं किया जाएगा, क्योंकि पॉलिसी की शुरुआत में मधुमेह  का खुलासा नहीं किया गया था। यहां मूल आधार यह है कि यदि पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा किया गया होता, तो बीमाकर्ता प्रस्ताव को अस्वीकार कर देता या अधिक प्रीमियम वसूल करता। या हो सकता है कि बीमाकर्ता ने पॉलिसी जारी करने से पहले कुछ शर्त लगाई होती इस प्रकार, हम कह सकते हैं कि दावा राशि का भुगतान तभी किया जाएगा जब प्रकटीकरण किया गया हो और उस पहले से मौजूद बीमारी की प्रतीक्षा अवधि समाप्त हो गई हो। अन्यथा दावा खारिज होने की संभावना है।

परिदृश्य 5

बीमित व्यक्ति का दावा है कि प्रस्ताव फॉर्म भरते समय उसे इस बात की जानकारी नहीं थी कि उसे मधुमेह है। उनका तर्क यह है कि जब उन्हें जानकारी नहीं थी तो वह खुलासा कैसे कर सकते थे? अब यह एक विवाद का क्षेत्र है  जहां निर्णय भिन्न हो सकते हैं। बीमारी की अवधि का पता लगाने के लिए इलाज करने वाले डॉक्टर का प्रमाण पत्र, डिस्चार्ज सारांश और अन्य जांच रिपोर्ट की जांच करनी होगी।

टिप्पणी: 

स्वास्थ्य बीमा में अधिकांश विवाद पहले से मौजूद बीमारियों से संबंधित हैं। यह अनिवार्य है कि प्रस्ताव प्रपत्र भरते समय पहले से मौजूद बीमारी, यदि कोई हो, का खुलासा किया जाए। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि पहले से मौजूद बीमारी को प्रस्ताव के समय घोषित किया जाता है और बीमाकर्ता द्वारा स्वीकार किया जाता है।

नोट: यदि पॉलिसी को पोर्ट किया गया है, तो पिछली पॉलिसी में समाप्त प्रतीक्षा अवधि को नए बीमाकर्ता के साथ पॉलिसी से काट लिया जाएगा। यदि बीमित राशि को बढ़ाया जा रहा है, तो पहले से मौजूद बीमारी या निर्दिष्ट बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधि बढ़े हुए हिस्से पर नए सिरे से लागू होगी।