अगर अस्पताल की टाइपिंग गलती हो तो क्या  क्लेम नकार दी जाएगी ?

Dispute between                Mohammed Shoaib v/s Star Health

Award/Complaint no        IO/(BNG)/A/HI/0245/2019-20

Cause of dispute                Additional documents needed

Decision in favour of         Insured

संक्षिप्त तथ्य  

इस मामले में प्रतिपूर्ति दावा एंजियोग्राम रिपोर्ट में टाइप त्रुटि के कारण खारिज कर दिया गया था जिसमें कहा गया था कि बीमित व्यक्ति CKD से पीड़ित था। अस्पताल ने इस गलती को सुधारा। इलाज करने वाले डॉक्टर से हाथ से लिखित स्पष्टीकरण के साथ नई रिपोर्ट बीमाकर्ता को दी गई थी। रिपोर्ट में स्पष्ट रूप से कहा गया है कि बीमित व्यक्ति सीकेडी(CKD) का मामला नहीं था। हालांकि, बीमाकर्ता ने यह कहते हुए दावे से इनकार किया कि बीमाधारक ने सीकेडी और अन्य बीमारियों के पिछले उपचार रिकॉर्ड जमा नहीं किए हैं।

 बीमाकर्ता ने तर्क दिया कि बीमाधारक आवश्यकतानुसार अतिरिक्त जानकारी प्रदान करने के लिए बाध्य था। बीमाधारक ने इसका अनुपालन नहीं किया था, इसलिए दावा खारिज कर दिया गया था।

लोकपाल का फैसला 

CKD का गलत उल्लेख किया गया था। इसलिए बीमाकर्ता का यह आरोप कि  बीमाधारक ने दस्तावेज जमा नहीं किए थे, निराधार था। अस्वीकृति पत्र में उल्लिखित पीईडी के प्रमाण का दायित्व बीमाकर्ता के अन्वेषक के पास होना चाहिए  न कि बीमाधारक के पास। साथ ही बीमाकर्ता ने copay @ 50% (PED के लिए) की गणना की थी, लेकिन यह 30% होना चाहिए था, क्योंकि यह PED से संबंधित दावा नहीं था।

रिमार्क     

जहां (PED) के कारण दावा अस्वीकार कर दिया गया है, बीमाकर्ता को यह साबित करना होगा कि PED मौजूद थी  और इसका खुलासा नहीं किया गया था।