प्रस्ताव फॉर्म में पूर्ववर्ती बीमारी को प्रकट नहीं करने के क्या परिणाम हो सकते हैं ?


पक्ष - विपक्ष टी सत्यनारायण राव बनाम स्टार हेल्थ 

अवार्ड नंबर IO/HYD/A/HI/0157/2019-20

विवाद का कारण पूर्ववर्ती बीमारी 

दावे की राशि 279605 

राहत राशि प्रार्थित 279605 

निर्णय किसके पक्ष में बीमाकर्ता 

स्थान हैदराबाद 


मामले का  सारांश

बीमाकृत व्यक्ति को कोरोनरी धमनी बीमारी (Triple Vessel Disease ) से पीड़ित पाया गया। उनको angioplasty कराने के बाद स्टेन्ट लगाने पड़े। परन्तु उनके दावे को बीमाकर्ता ने नकार दिया। कारण बताया कि बीमाकृत व्यक्ति ने अपनी पुरानी बीमारी को प्रस्ताव फॉर्म में प्रकट नहीं किया। हालांकि बीमाकृत व्यक्ति ने बताया कि अस्पताल ने गलती से बीमारी की प्रारंभिक तारीख को 11/03/2017 की जगह 11/03/2010 लिख दिया है। अपने पक्ष में उन्होंने इलाज कर रहे डॉक्टर का लिखा सर्टिफिकेट प्रस्तुत किया जिसमे लिखा था कि बीमारी 2017 से आरम्भ हुई थी। बीमाकर्ता ने अपनी दलील में बताया कि अस्पताल की discharge summary से जाहिर होता है कि बीमाकृत व्यक्ति का हृदय धमनी रोग का इलाज 11/03/2010 से ही चल रहा था । लेकिन बाद  में discharge summary में फेरबदल कर दिया गया। 


बीमा लोकपाल का निर्णय 

अस्पताल की discharge summary में मेडिकल वृत्त कॉलम में उल्लेख किया गया है कि उच्च रक्तचाप की पुरानी  बीमारी है। इससे पता चलता है कि बीमाकृत ने अपनी बीमारी को प्रस्ताव फॉर्म में प्रकट नहीं किया। इसलिए क्लेम का अस्वीकरण सही है। किन्तु परिवार के बाकी सदस्यों की पॉलिसी जारी रहनी चाहिए। 


रिमार्क 

इस मामले में बीमाकृत ने दलील दी कि  अस्पताल ने बीमारी की प्रारंभिक तारीख लिखने में भूल की है।  उन्होंने डॉक्टर का सर्टिफिकेट भी प्रस्तुत किया लेकिन परिणाम सकारात्मक नहीं रहा।   

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