पक्ष विपक्ष डॉक्टर अजय कुमार जैन बनाम न्यू इंडिया 

अवार्ड/शिकायत नंबर IO/BHP/A/HI/0084/2019-20

विवाद का कारण इलाज रक्षित नहीं, अस्पताल में भर्ती जरूरी नहीं  

दावे की राशि Rs.470725 

राहत राशि प्रार्थित Rs.470725 

निर्णय किसके पक्ष में बीमा कंपनी 

अवार्ड की तारीख 10 /02 /2020 

स्थान भोपाल 



मामले का सारांश 

शिकायतकर्ता की पत्नी न्यू इंडिया में बीमाकृत थी। वह कैंसर से पीड़ित हो गईं। उनकी तरफ से दो याचिकाएं दाखिल की गई। उनके उपचार के लिए Trastuzumab ड्रग  का उपयोग हुआ था। लेकिन बीमा कंपनी ने दावे को अस्वीकार कर दिया।  कारण यह बताया गया यह ड्रग कैंसर विरोधी ड्रग नहीं है। यह सहायक चिकित्सा है और प्रतिरक्षा उपचार (immunotherapy)के अंतर्गत आता है जो इस पॉलिसी में बीमा रक्षित नहीं है। 

दूसरी शिकायत chemo port हटाने को लेकर थी। इसके लिए बीमाकृत ने अस्पताल में दाखिला लिया था। बीमा कंपनी का ये तर्क था कि chemo port हटाने की प्रक्रिया दैनिक उपचार में आती है। इसके लिए अस्पताल में भर्ती अनावश्यक थी। बीमाकृत के दावे को इसके लिए नकारना पड़ा। 


बीमा लोकपाल का निर्णय 

Trastuzumab ड्रग एक कॉलोनी प्रतिरक्षा (monoclonal antibody ) उपचार के अंतर्गत आता है। बीमा पॉलिसी में इसके लिए कोई प्रावधान नहीं है। Chemo Port हटाने की लिए अस्पताल में भर्ती होना जरुरी नहीं था. इसलिए बीमाकर्ता के दोनों फैसले न्यायसंगत हैं। 


रिमार्क 

बीमा पॉलिसी में कई तरह के उपचार अपवर्जित (excluded ) होते हैं। पॉलिसी लेने के समय कौन से  उपचार बीमा रक्षित नहीं हैं , उसमें अवश्य ध्यान देना चाहिए। 

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