अस्पताल में दाखिला हुआ है।  लेकिन बीमाकर्ता की जानकारी के अनुसार आपने  कोई दूसरी बीमारी प्रस्ताव के समय प्रकट नहीं की थी।  ऐसी स्थिति में क्या क्लेम मिलेगी ?

पक्ष - विपक्ष पी.वी. नरसिम्हन बनाम रेलिगेयर हेल्थ 

अवार्ड नंबर IO/HYD/A/HI/0150/2019-20

विवाद का कारण पूर्ववर्ती बीमारी 

दावे की राशि 9278.2 9  

निर्णय किसके पक्ष में बीमाकर्ता 

अवार्ड की तारीख 03 /02 /2020 

स्थान हैदराबाद 

मामले का सारांश 

शिकायतकर्ता ने विश्वब्यापी यात्रा बीमा पॉलिसी ले रखी थी। अमेरिका में उन्हें Hiatus Hernia के कारण अस्पताल में भर्ती होना पड़ा। भारत लौट कर जब उन्होंने बीमाकर्ता के समक्ष दावा पेश किया। लेकिन उनका दावा अस्वीकृत हो गया। बीमाकर्ता ने अपना पक्ष रखते बताया कि मेडिकल दस्तावेज के निरीक्षण के दौरान यह ज्ञात हुआ कि मरीज ने उच्च रक्तचाप की बीमारी को प्रकट नहीं किया। शिकायतकर्ता ने अपने डॉक्टर का प्रमाण पत्र पेश किया जिसमें लिखा था कि वह सिर्फ मधुमेह से पीड़ित हैं, उच्च रक्तचाप रक्तचाप से नहीं। शिकायतकर्ता ने दलील देते हुए कहा कि मधुमेह को तो उन्होंने प्रस्ताव फॉर्म में प्रकट कर दिया था। उच्च रक्तचाप की उनको शिकायत थी ही नहीं, इसलिए प्रकट करने का कोई प्रश्न नहीं उठता है। 

लेकिन बीमाकर्ता ने 2015 और 2016 के दवा के पर्चे प्रस्तुत किये जिससे साफ़ पता चल रहा था कि उनका इलाज उच्च रक्तचाप के लिए पहले से चल रहा था। अस्पताल की discharge summary में भी उच्च  रक्तचाप पहले से होने की पुष्टि हुई थी । और अस्पताल में उनका दाखिला भी 24 घंटों से काम अवधि के लिए हुआ था। 

बीमा लोकपाल का निर्णय 

2015 और 2016 के दवा पर्चे यह दर्शाते हैं कि उच्च रक्तचाप का इलाज पहले से चल रहा था। अमेरिकन अस्पताल के रिहाई दस्तावेज में उच्च रक्तचाप के लिए दवा बदलने का सुझाव दिया गया है जिससे साबित होता है कि बीमारी पूर्ववर्ती थी। Hernia जानलेवा बीमारी नहीं है कि अस्पताल में तुरंत भर्ती करना पड़े। मरीज को टेबलेट Ecospirin दी जा रही थी जो उच्च रक्तचाप के लिए होती है। सब कुछ देखते हुए बीमाकर्ता का निर्णय न्यायसंगत है। 

रिमार्क 

डॉक्टर के सर्टिफिकेट को महत्व नहीं दिया गया क्योंकि वह दावे के बाद पेश किया गया था।